Mẫu Đơn Đề Nghị Gia Hạn/ Điều Chỉnh Giấy Phép Xả Nước Thải mới nhất năm 2021

Hướng dẫn điền Mẫu Đơn đề nghị gia hạn/ điều chỉnh giấy phép xả nước thải vào nguồn nước theo Mẫu 10, Thông tư 27 /2014/TT-BTNMT mới nhất năm 2021


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

Kính gửi:……………………………………………………………………..(1)

1. Thông tin về chủ giấy phép:
1.1. Tên chủ giấy phép:……………………………………………………………………………………..
1.2. Địa chỉ:………………………………….…….…………..……………………………..
1.3. Điện thoại: ……………. Fax: ………… Email: ……………………………………………
1.4. Giấy phép xả nước thải vào nguồn nước số:………. ngày…….tháng…….năm……..do
(
tên cơ quan cấp giấy phép) cấp; thời hạn giấy phép.

2. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép:……………………..……………….

3. Thời gian đề nghị gia hạn/các nội dung đề nghị điều chỉnh:
– Thời hạn đề nghị gia hạn:……….…tháng/ năm (trường hợp đề nghị gia hạn)
– Nội dung đề nghị điều chỉnh:……
(trường hợp đề nghị điều chỉnh giấy phép).

4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:
– Bản sao giấy phép đã được cấp.
– Báo cáo hiện trạng xả nước thải và tình hình thực hiện các quy định trong giấy
phép.
– Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.

5. Cam kết của chủ giấy phép:
– (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ,
tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
(Chủ giấy phép) cam kết không xả nước thải chưa đạt Quy chuẩn kỹ thuật
quốc gia vào nguồn nước, ra ngoài môi trường dưới bất kỳ hình thức nào và tuân thủ
các nghĩa vụ theo Quy định tại Khoản 2, Điều 38 Luật tài nguyên nước.
(Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường
tỉnh/thành phố………………………………………………………………………………………………..(2)
Đề nghị (
tên cơ quan cấp phép) xem xét gia hạn/điều chỉnh giấy phép xả nước
thải vào nguồn nước cho (
tên chủ giấy phép)./.

……., ngày…….tháng…….năm……
Chủ giấy phép
Ký, ghi rõ họ tên (đóng dấu nếu có)

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:
(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND tỉnh đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).
(2) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.

Điểm: 4.82 (11 bình chọn)

KHÁCH HÀNG TIÊU BIỂU